Sección 01
Qué recoge
Esta ficha es confidencial. Recoge identidad, contacto, a quién avisar si hay una emergencia, y lo que la persona cuenta sobre su salud.
Sirve para que Diana revise el caso antes de la reunión. No es una historia clínica médica ni un diagnóstico. La sanadora de este acompañamiento es la Dra. Diana Cuervo.
Al firmar
Datos que se completan después
- Nombres
- Apellidos
- Sexo
- Fecha de nacimiento
- Edad
- Documento
- Número
- Estado civil
- Ocupación
- Profesión
- EPS
- Ciudad
- País
- Dirección
- Teléfono
- Correo
- En caso de emergencia avisar a
- Teléfono de emergencia
- Síntomas, quejas, problemas y desde cuándo
- ¿Fuma?
- Cigarrillos o paquetes al día, si aplica
- ¿Toma bebidas alcohólicas?
- ¿Toma medicamentos formulados?
- Cuáles
- Observaciones
- Historia de salud, sí o no en cada condición
Versión de lectura, septiembre 2026, a partir del formato 2025. La firma se hace en el enlace personal que envía Diana.
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